fac-simile proposta di richiesta locali comunali x associazione

Modulo di richiesta USO LOCALI COMUNALI  OGGETTO: Richiesta di concessione d’uso di locali di proprietà comunale.
  Il/la sottoscritto/a ________________________ nato/a a _______ il _____/_____/______ residente a ___________________________________________________________ Via ________________________________________________________________, C.F.: __________________________________________, recapito per eventuali comunicazioni riguardanti la richiesta: tel.
n.
_________________________________________ fax n.
_________________________________________ e-mail _________________________________________ con la presente CHIEDE (barrare la casella che interessa) □ a titolo individuale; □ in qualità di legale rappresentante/presidente del ______________________ _________________________________, con sede in ________________________, via ________________________________________________________, che opera: □ nel territorio di questo Comune □ nel territorio di altri comuni   e che dichiara espressamente di agire: □ senza scopo di lucro; □ con scopo di lucro (specificare il tipo di attività):_______________________   la CONCESSIONE DEL LOCALE _____________________________________ □ il giorno/i ____________________, □ il periodo/i ___________________, nei giorno/i________________________ dalle ore ____________ alle ore ____________; a tal fine dichiara sotto propria personale responsabilità che: · il locale verrà usato per i seguenti scopi: ___________________________________   · il numero di partecipanti previsto è pari a: __________________________ · il nominativo del referente responsabile dell’iniziativa/manifestazione/attività è il seguente _______________________________ di essere edotto che: la richiesta non è vincolante per l’Ente, il quale ha facoltà di non concedere l’uso dei locali; l’Ente ha sempre priorità nell’uso dei locali per scopi istituzionali anche in presenza di richieste già presentate, ed a concessioni già rilasciate; dichiara altresì di aver preso visione e di accettare tutte le norme del Regolamento dell’Ente per la concessione in uso dei locali e delle strutture fisse, che si allega al presente modulo, firmato per accettazione, impegnandosi a rispettare tutte le clausole e le prescrizioni in esso previste.
  Data ____________________   FIRMA ____________________________ (per esteso e leggibile)   Allega: fotocopia documento d’identità Codice Fiscale statuto/atto associativo

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